به نام خدا

فرم درخواست عضویت در گروه کوهنوردی قاجر قروه کردستان
1- مشخصات فردی

 

نام :    
نام خانوادگی:    
نام پدر:    
شماره شناسنامه:    
صادره:    
کد ملی:    
تاریخ تولد:    
شماره موبایل:    
تحصیلات:    
آدرس محل کار: شماره تلفن:
آدرس منزل: شماره تلفن:

 

2- علاقه مند به فعالیت در رشته

کوهپیمایی کوهنوردی صخره نوردی غارنوردی

 

3- هدف از انتخاب این نوع رشته ورزشی

 

4- شماره کارت بیمه کوهنوردی

 

5- نحوه آشنایی با گروه

 

6- معرف

نام : نام :
نام خانوادگی: نام خانوادگی:
نام پدر: نام پدر:
نحوه آشنایی: نحوه آشنایی:

 

7- حق عضویت : 100،000 ريال پرداخت شد پرداخت نشد

 

8- شماره حساب گروه: جام بانک ملت 66-11838714 جهت کمک های مالی اعضا

 

9- مدت زمان فعالیت در کوهنوردی و ارتفاعات صعود شده شما